혹시 탈모 때문에 매달 나가는 약값, 부담스럽지 않으신가요? 밑 빠진 독에 물 붓는 심정으로 탈모 병원 문을 두드렸지만, 실비 보험 처리가 안 된다는 말에 좌절한 경험, 다들 한 번쯤 있으실 겁니다. ‘이것도 질병인데 왜 보험 적용이 안 될까?’하는 억울한 마음과 함께 ‘혹시 내가 모르는 방법이 있는 건 아닐까?’, ‘진작 청구할 걸, 이미 늦었나?’ 하는 불안감이 드는 것도 사실입니다. 이런 답답한 마음, 저도 충분히 이해합니다. 하지만 포기하기엔 이릅니다. 여러분이 놓치고 있던 사실 하나를 바꾸고, 서류 한 장만 추가하면 매달 지출하는 탈모약 값을 돌려받을 수도 있습니다.
탈모약 실비 청구와 소멸 시효 핵심 요약
- 탈모 치료가 ‘미용 목적’이 아닌 ‘치료 목적’으로 인정받는 경우, 실손의료보험 청구가 가능합니다.
- 스트레스성 원형 탈모(질병코드 L63), 지루성 두피염으로 인한 탈모(질병코드 L21) 등이 대표적인 치료 목적 탈모에 해당합니다.
- 보험금 청구 소멸 시효는 보험금 지급 사유가 발생한 날로부터 3년이므로, 이 기간 안에 청구해야 합니다.
탈모약 실비, 무조건 안 된다는 말에 속지 마세요
많은 분들이 탈모 치료는 무조건 비급여 항목이라 실비보험 적용이 불가능하다고 알고 있습니다. 반은 맞고 반은 틀린 말입니다. 유전성 탈모나 노화로 인한 안드로겐성 탈모증처럼 외모 개선 목적이 강한 경우는 실비 청구가 어려운 것이 사실입니다. 하지만 모든 탈모가 이에 해당하지는 않습니다. 중요한 것은 ‘왜’ 탈모가 시작되었는지, 즉 ‘원인’입니다.
실손의료보험은 기본적으로 질병이나 상해로 인한 ‘치료’를 목적으로 하는 의료비에 대해 보상합니다. 따라서 의사로부터 특정 질병으로 인해 탈모가 발생했다는 진단을 받는다면, 이야기는 달라집니다. 예를 들어, 극심한 스트레스로 인한 원형 탈모증(질병분류기호 L63)이나 지루성 두피염(질병코드 L21)으로 진단받고 치료를 받는다면, 이는 명백한 ‘치료 목적’에 해당하여 실비 보험금 지급 대상이 될 수 있습니다. 또한 갑상선 기능 저하증, 다낭성 난소 증후군과 같은 호르몬 불균형 질환의 후유증으로 탈모가 발생한 경우에도 치료의 일환으로 보아 보험금을 청구해 볼 수 있습니다.
보험금 청구의 열쇠, ‘질병코드’를 확인하세요
보험사는 서류를 통해 보험금 지급 여부를 결정합니다. 따라서 탈모 치료가 실비 적용을 받기 위해서는 진단서나 소견서에 기재된 ‘질병코드(상병코드)’가 매우 중요합니다. 피부과, 가정의학과, 내과 등 탈모 병원을 방문하여 진료를 볼 때, 의사에게 자신의 탈모 원인이 무엇인지 명확히 확인하고, 해당 질병코드를 진단서에 기재해달라고 요청해야 합니다.
보험금 청구가 가능한 대표적인 탈모 관련 질병코드는 다음과 같습니다.
| 질병코드 | 질병명 | 보험 적용 가능성 |
|---|---|---|
| L63 | 원형 탈모증 | 높음 (스트레스, 자가면역질환 원인) |
| L21 | 지루성 피부염 | 높음 (두피 염증으로 인한 탈모) |
| L65.9 | 상세불명의 비흉터성 모발 손실 | 원인에 따라 가능성 있음 (의사 소견 중요) |
| L64 | 안드로겐성 탈모증 | 낮음 (유전, 노화 원인으로 미용 목적으로 간주) |
프로페시아, 아보다트와 같은 피나스테리드, 두타스테리드 계열의 약이나 바르는 약인 미녹시딜(로게인폼) 등은 보통 비급여 약제비로 분류되어 실비 청구가 어렵다고 알려져 있습니다. 하지만 위와 같은 ‘치료 목적’의 질병코드를 받았다면 처방받은 약값(약제비)에 대해서도 실비 청구를 시도해 볼 수 있습니다. 물론 가입한 실손보험의 세대(1세대, 2세대, 3세대, 4세대 실손 등)와 약관, 비급여 특약 가입 여부에 따라 보장 범위가 달라질 수 있으므로 본인의 보험 약관을 반드시 확인해야 합니다.
놓치면 후회하는 ‘보험금 청구 소멸 시효’ 3년
과거에 치료받았던 탈모 치료 비용, 혹시 청구를 잊고 계셨나요? 그렇다면 지금 바로 서둘러야 합니다. 보험금 청구 권리에는 ‘소멸 시효’라는 것이 존재하기 때문입니다. 상법에 따라 보험금 청구권의 소멸 시효는 3년입니다. 이 3년의 기준점은 진료를 받은 날, 즉 병원비나 약제비가 발생한 날부터 계산됩니다. 만약 3년이 지나버리면 치료 목적의 탈모 진단을 받았더라도 보험금을 청구할 권리가 사라지게 되므로 주의해야 합니다.
예를 들어, 2년 전에 스트레스성 원형 탈모로 진단받고 꾸준히 약을 처방받아 복용했다면, 아직 1년의 청구 기간이 남아있는 셈입니다. 소액이라고 미루지 말고, 지금 바로 숨은 보험금을 찾아보세요. 모바일 어플을 통해 간편하게 소액 청구가 가능하니 잊지 말고 권리를 행사하시기 바랍니다.
탈모약 실비 청구, 이렇게 준비하세요
보험금을 성공적으로 지급받기 위해서는 필요 서류를 꼼꼼하게 챙기는 것이 중요합니다. 보험사에 따라 추가 서류를 요구할 수 있으니 청구 전 확인하는 것이 좋습니다.
- 진단서 또는 소견서: 질병분류기호가 반드시 포함되어야 합니다. ‘치료를 목적으로 한 처방’이라는 의사 소견이 명시되면 더욱 유리합니다.
- 진료비 영수증 및 진료비 세부내역서: 병원에서 발급받을 수 있으며, 어떤 치료를 받았는지 상세히 알 수 있는 자료입니다.
- 약제비 계산서(영수증): 약국에서 처방받은 약의 내역과 금액을 증명하는 서류입니다.
만약 보험사가 정당한 사유 없이 보험금 지급을 거절한다면, 손해사정사의 도움을 받거나 금융감독원에 분쟁 조정을 신청하는 방법도 고려해 볼 수 있습니다. 또한, 탈모 치료비는 연말정산 시 의료비 세액공제 대상이 될 수 있으니 관련 서류를 잘 챙겨두는 것이 좋습니다.
